Cosa succede quando la cartella clinica è incompleta e/o lacunosa? Il cosiddetto “danno evidenziale”. 
Anche in questa ipotesi è giusto parlare di malasanità.

La cartella clinica redatta da un medico di una struttura sanitaria pubblica ha natura di atto pubblico munito di fede privilegiata con riferimento alla sua provenienza dal pubblico ufficiale (medico) e ai fatti da quest’ultimo attestati come avvenuti in sua presenza.

Anche il medico che lavora in una clinica privata, anche solo parzialmente convenzionata con il servizio sanitario nazionale, svolge una funzione certificativa pubblica (Cass. 24 maggio 2010, n. 19557).

La cartella clinica rappresenta insomma un vero e proprio “diario” di tutti i fatti clinici rilevanti correlati alla malattia del paziente.

Il medico ha dunque l’obbligo, di controllare l’esattezza delle cartelle cliniche e dei referti allegati e la violazione di tale obbligo è censurabile configurando un difetto di diligenza imposto dall’art. 1176, comma 2°.

Ma cosa accade allora quando la cartella clinica sia incompleta?

Nei casi in cui la ricostruzione delle modalità e della tempistica della condotta del medico non possa giovarsi delle annotazioni contenute nella cartella clinica (a causa della lacunosa redazione della stessa) ne vanno addossati al professionista gli effetti, sia attribuendo alle omissioni nella compilazione della cartella il valore di nesso eziologico presunto (Cass. 21 luglio 2003, n. 11316; Cass. SS.UU, 11 gennaio 2008, n. 577; Cass. 27 aprile 2010, n. 10060), sia ravvisandovi una figura sintomatica di inesatto adempimento, essendo obbligato il medico – ad esplicazione della particolare diligenza richiesta nell’esecuzione delle obbligazioni inerenti all’esercizio di una attività professionale ex art. 1176 cod. civ.  – a controllare la completezza e l’esattezza delle cartelle cliniche e dei referti (Cass. 18 settembre 2009, n. 20101).

E ancora – come stigmatizza Cass. 26 gennaio 2010, n. 1538 – “le omissioni nella tenuta della cartella clinica imputabili al medico, rilevano sia ai fini della figura sintomatica dell’inesatto adempimento per difetto di diligenza in relazione alla previsione generale dell’art. 1176, 2° comma, cod. civ, sia come possibilità di fare ricorso alla prova presuntiva, poiché l’imperfetta compilazione della cartella non può tradursi in un danno nei confronti di colui il quale abbia diritto alla prestazione sanitaria”.

In tali evenienze la giurisprudenza parla di “danno evidenziale”,  per il quale, quando è stato perso un elemento di prova determinante e la perdita è addebitabile al convenuto, le conseguenze processuali ricadono su quest’ultimo.

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Avv. Franco Di Maria                                 Avv. Vincenza Pinò